Die Holzleiter am Apfelbaum Stück für Stück emporklettern oder in einen Fahrstuhl steigen – für Menschen mit Phobien oder Ängsten ist das mitunter unvorstellbar. Schweiß rinnt ihnen den Rücken herunter, das Herz scheint sich zu überschlagen, die Kehle schnürt sich zu. Wenig bedrohliche Situationen fühlen sich für Angsterkrankte lebensgefährlich an und werden für sie zu Horrorszenarien.
Behandler suchen genau diese Situationen mit den Betroffenen im Rahmen der sogenannten Expositionstherapie auf. Diese ist einer der wirksamsten Behandlungsansätze der Verhaltenstherapie, um Angsterkrankungen zu bekämpfen. Die Konfrontation mit dem Objekt oder der Situation, die Angst auslösen, hat sich nicht nur bei Phobien als wirksam herausgestellt, sondern auch bei Erkrankungen wie Zwängen oder Panikstörungen.
Trotzdem wird die Konfrontationsmethode hierzulande zu selten angewendet, wie mehrere Studien aus Deutschland zeigen. Woran liegt das?
Zu kurz, zu selten, am falschen Ort
Eine Umfrage der Technischen Universität Dresden unter 684 Verhaltenstherapeuten ergab 2017, dass nur knapp die Hälfte aller Verhaltenstherapeuten bei Angststörungen die Konfrontationsmethode regelhaft anwenden. Die Studienautoren beklagen, dass die Exposition zudem häufig fehlerhaft eingesetzt werde: Sie sei nicht ausreichend intensiv, zu kurz und finde außerdem zu häufig in der Arztpraxis und zu selten an Orten aus dem Alltag des Patienten statt.
Problematisch ist das vor allem für die Patienten. “Die Erkrankungen können bei unzureichender Behandlung chronisch werden”, betont Jürgen Hoyer, einer der Studienautoren. Der Professor für Behaviorale Psychotherapie an der Dresdner Universität warnt, dass Depressionen aufkommen können, wenn die Ängste längere Zeit fortbestehen.
Hoyer möchte keine Therapeuten schelten. Er will herausfinden, woran es hapert und eine Diskussion anregen, damit sich etwas verändert. Die Ursachen reichen einer weiteren Untersuchung zufolge von falschen Vorstellungen, über organisatorische Probleme bis hin zu eigener Scheu. So glaubte etwa ein Viertel der Behandler, dass Patienten sich bei der Konfrontation viel zu sehr aufregen, gar traumatisiert werden könnten. “Diese Annahmen stehen nicht im Einklang mit aktuellen Forschungsbefunden”, kommentieren Hoyer und Kollegen in ihrer Studie.
Ein weiteres Problem seien ausfallende Therapiestunden und der zeitliche Aufwand. “Therapeuten müssen mehr Zeit als üblich einplanen, mitunter anderen Patienten dafür absagen oder Stunden verschieben”, sagt Hoyer. “Nicht selten springen dann aber die Patienten kurzfristig von der Konfrontationsstunde ab – aufgrund ihrer Ängste.”
Der Psychiater und Psychotherapeut Ulrich Voderholzer hat eine ähnliche Zurückhaltung entdeckt wie Hoyer in seiner Studie. In einer Umfrage unter 216 verhaltenstherapeutisch geschulten Psychologen und Medizinern fragten Voderholzer und Kollegen, wie die Behandler bei Zwangserkrankungen zu Werke gehen. Nahezu jeder fünfte Therapeut wendete die Konfrontation demnach nie oder nur ab und zu an – und wenn, dann zumeist in den eigenen Behandlungsräumen. Befürchteten sie Nebenwirkungen, wählten sie meist eine andere Therapie. Viele hielten sich zudem für nicht ausreichend qualifiziert – und ließen es deshalb sein.
“Therapeuten müssten hier eigene Ängste überwinden”, fordert Voderholzer, der als Ärztlicher Direktor die Schön Klinik Roseneck am Chiemsee leitet. Denn der Schaden, der entstehe, wenn man Patienten die hochwirksame Exposition vorenthalte, sei viel größer als das Risiko einer psychischen Überlastung der Betroffenen. Voderholzer und seine Kollegen sprechen in der Studie gar von einer “Phobie à deux”, einer Angst auf beiden Seiten.
Nicht für jeden Angstpatienten geeignet
“Für manche fühlt sich das Gespräch im eigenen Behandlungszimmer bequemer und sicherer an als die Exposition im Wohnzimmer des Patienten”, kommentiert Voderholzer. Ein Drittel der Verhaltenstherapie solle aus Übungen, Exposition und Verhaltensexperimenten bestehen. Momentan bestehe die Therapie in vielen Praxen jedoch zu 90 bis 100 Prozent aus Gesprächen.
Aus der Umfrage lässt sich allerdings auch ablesen, dass Konfrontationen im Behandlungsalltag durchaus möglich sind: “Es gibt viele niedergelassene Therapeuten, die trotz der Hürden Exposition durchführen, und zwar regelmäßig und erfolgreich”, sagt Voderholzer.
Thorsten Padberg von der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie ist überzeugt, dass die Exposition dort genutzt werde, wo sie gebraucht werde. Nicht jeder Angstpatient könne mit einer Konfrontation behandelt werden, die Kritik findet er daher überzogen: “Die Sicht der Forscher scheint eine sehr mechanische zu sein. Es gibt für sie eine Diagnose und dafür die entsprechende Intervention. So einfach ist es aber nicht”, sagt Padberg, der seit 15 Jahren als Verhaltenstherapeut in eigener Praxis auch regelmäßig mit Exposition behandelt. “Viele Therapeuten betrachten genau, welche Rolle die Erkrankung im Leben des Patienten spielt und entwickeln basierend darauf einen Behandlungsweg.”
Bitte mehr üben!
Exposition sei zwar eine wirksame Methode, aber Studien zu ihrer Wirksamkeit und Anwendung seien nicht immer auf die Realität zu übertragen: “In manchen Studien finden sich zum Beispiel nur Patienten mit einer Panikstörung”, sagt Padberg. “Oft haben diese aber auch zusätzlich eine Depression, an der oft zuerst gearbeitet werden muss.” Patienten würden dann aus gutem Grund nicht mit Angstobjekten konfrontiert.
Hoyer und Voderholzer raten trotzdem zum Umdenken. Ungünstige und falsche Vorstellungen von der Behandlung müssten schon in der Ausbildung vermieden und in Fortbildungen korrigiert werden. Therapeuten sollten die Rücksprache mit Kollegen in der Supervision nutzen, und hier über ihre persönlichen Hürden zur Exposition sprechen. “In der Ausbildung müsste das Verfahren außerdem viel mehr geübt werden”, sagt Voderholzer.
Video: Phobien – Wenn die Angst im Kopf entsteht
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